Cryoglobulinemic vasculitis 진단 및 치료의 특징

체내의 작은 혈관뿐만 아니라 신장의 사구체가 손상된 혈관염의 한 종류는 의사에 의해 저온 글로블린 혈관염이라고 불립니다. 이 병리는 무엇이며, 증상은 무엇이며, 진단, 치료 및 예방 방법은 무엇입니까? 우리는이 기사와 나중에이 기사에서 이야기 할 것입니다.

개발의 기본 개념과 원인

작은 혈관 (모세 혈관, 세뇨관 및 arterilols)에 저온 성 글로블린이 침착되는 중증 질환은 공상 약 (cryoglobulinemic vasculitis)이라고합니다. 병리학의 또 다른 특징은 환자의 혈액에 상기 언급 된 저온 성 글로블린이 존재한다는 것입니다.

위험한 질병은 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다 :이 질병은 20 세에서 30 세 사이의 어린 청소년과 중년 및 고령자 모두에서 진단됩니다. 대부분이 유형의 혈관염은 50 세 이상의 연령대를 넘은 여성 (남성보다 1.5-2 배 더 자주 진단 됨)에서 진단됩니다.

공식 의학은 질병의 진정한 원인을 알지 못합니다. 일부 전문가들은 일부 바이러스 및 박테리아가 인체에 들어갈 때 이러한 유형의 혈관염이 발생할 수 있다고 주장합니다.

질병의 원인에 대한 정의를 복잡하게하는 것은 어떤 경우에는 혈액에 저온 글로블린 복합체가없는 사람에게서 질병이 발생한다는 사실입니다.

증상

이 병은 상당히 두드러지고 다양한 증상을 나타냅니다. 병리학의 주요 증상은 Meltzer triad가 의사라고 부르는 피부 증상이며, 특징은 다음과 같습니다.

병리학의 2 차 증상 :

  • 일반적인 불쾌감;
  • 관절통 (큰 사람뿐만 아니라 작은 관절에서도 통증을 호소하는 사람);
  • 하부 및 상부 사지 순환 장애.

질병의 발전을위한 몇 가지 옵션이 있습니다 :

  • 질병의 발병 초기에는 피부 민감도가 감소합니다. 피부에 발진이 보라색 형태로 나타나는데 이는 표피 표면에 작은 출혈입니다.
  • 90 %의 경우, 다리에 피부 발진이 일어납니다. 그것은 육안으로 완벽하게 볼 수있을뿐만 아니라 촉진시 쉽게 촉진 될 수 있습니다. 소수의 환자에서 시간이 지남에 따라 발진이 사라지고 그 자리에 갈색 반점이 생깁니다.
  • 저온 글로블린 혈관염으로 고통받는 압도적 다수의 사람들은 피부에 노화 방지 궤양이 생기고 조직에 대한 혈액 공급이 악화되어 발진이 괴사로 변합니다. 이러한 질병의 진행은 괴저를 일으킬 위험이 높으므로 가장 큰 위험을 나타냅니다.

염증 과정에서 피부와 혈관뿐만 아니라 다른 장기도 포함될 수 있습니다.

  • 관절염은 관절 염증 환자에서 진단됩니다.
  • 폐의 염증 과정에 관여하는 경우, 호흡과 기침이 매우 빠르다.
  • 가장 심한 증상은 염증 과정에 신장이 관여하는 저온 글로블린 혈관염의 특징입니다. 환자는 중증의 신부전을 일으킬 수 있습니다.
  • 혈관염이 머리의 혈관에 영향을 주면 말하기 문제와 운동성 마비가이 질환의 일반적인 증상을 일으킬 수 있습니다.

양식

Cryoglobulinemic vasculitis는 2 가지 주요 유형으로 나뉩니다 :

  • 필수적인 저온 글로블린 혈관염 (1 차). 극히 드물게 진단되는 자체 개발 질병 (총 수에서 환자의 10 % 이하)은 원인을 찾을 수 없습니다.
  • C 형 간염의 Cryoglobulinemic vasculitis (secondary). B 형 간염 바이러스가 섭취 될 때 발생합니다. 그러나, 다른 감염, 바이러스, 또한 질병의 발달을 자극 할 수 있습니다.

이 과정의 중증도에 따라 저온 글로블린 혈관염이 있습니다 :

  • 생명을 위협합니다. 많은 수의 궤양, 중추 신경계의 병변, 하체 및 상지 조직의 괴사, 신장 손상 등의 신체의 존재를 특징으로합니다.
  • 무거운 궤양 성 병변없이 피부의 넓은 영역에 영향을줍니다.
  • 보통. 중등도의 자주색 발진, 심한 근육통을 배경으로 발생합니다.

진단

진단은 다음을 기반으로합니다.

1. 신체 검사. 대부분의 경우, 초기 진단은 부검에 근거하여 환자를 진단하는 동안 이루어집니다.

2. 실험실 테스트. 진단을 확인하기 위해 면역 학적 연구를 포함하여 보조 검사실 진단 방법이 지정되었습니다. 조사는 다음을 포함해야합니다 :

  • 다른 바이러스 성 및 감염성 병변의 존재뿐만 아니라 C 형 간염의 분석;
  • 일반 및 생화학 적 혈액 검사;
  • Cryoglobulins의 존재와 수에 대한 분석.

내부 기관의 병변을 확인하려면 추가 연구 방법을 수행 할 수 있습니다 :

  • 혈관의 도플러 초음파;
  • 복부 기관의 초음파;
  • MRI;
  • 컴퓨터 진단;
  • 방사선 촬영;
  • 조영제가있는 혈관의 x- 선 검사.

치료

시간에 맞추어 시작된 치료뿐만 아니라 적시에 포괄적 인 저온 글로블린 혈관염 진단은 생체 기관의 심각한 병변 및 기능 장애를 일으킬 가능성을 줄입니다.

질병의 본질 및 증상에 따라 병리학 적 치료법에는 여러 가지 접근법이 있습니다.

대부분의 경우, 환자가 수행됩니다 :

  • 글루코 코르티코이드 호르몬을 이용한 약물 치료. 혈관벽에 영향을 미치는 염증 과정을 감소시키는 데 사용됩니다.
  • Plasmophoresis. 그것은 혈액을 청소하는 데 사용됩니다.
  • 혈관염의 길고 뚜렷한 경로로 면역 억제 작용을 억제하는 약물 (cytostatics)이 사용됩니다.
  • C 형 간염을 결정할 때, 치료는 근본적인 질병을 치료하기 위해 처방됩니다.
  • 또 다른 성질의 바이러스 성 또는 감염성 병변에 대해서는 항 바이러스제뿐만 아니라 항생제를 사용할 수 있습니다. 완화 기간 동안 2 ~ 4 개월에 이르는 포괄적 인 항 바이러스 요법이 환자에게 선택됩니다.
  • 외과 적 치료. 사지의 괴사가 발생하는 경우에 권장 할 수 있습니다.

치료의 주요 목표 :

  • 완화 기간 연장;
  • 악화를 피하십시오;
  • 환자의 삶의 질을 향상시키고 삶의 질을 향상시킵니다.

가능한 합병증 및 예방 조치

Cryoglobulinemic vasculitis는 심각한 질병이며, 진단과 치료는 매우 책임있게 접근해야합니다.

약물 및 혈장 회수는 부작용을 일으킬 수 있지만 모든 경우에 치료가 필요합니다. 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 환자의 예후는 바람직하지 않습니다. 신장, 간, 폐, 중추 신경계 및 기타 기능 장애가있는 장기의 심각한 병변이 발생할 확률이 높습니다.

현재까지 저온 글로블린 혈관염 예방에 대한 구체적인 조치는 없습니다. 질병을 일으킬 위험을 줄이려면 C 형 간염 예방과 건강한 생활 습관을 유지하는 것이 좋습니다.

Cryoglobulinemic vasculitis는 사람의 삶의 질을 손상시킬뿐만 아니라 심각한 합병증을 위협합니다. 이를 피하고 증상이 악화되어 병리학의 진행을 막으려면 주치의의 감독하에 장기간의 복잡한 치료가 필요합니다.

Cryoglobulinemic vasculitis의 증상 및 치료

Cryoglobulinemic vasculitis disease는 혈청에 Cryoglobulins이 존재하는 것을 특징으로하며, 과도한 경우 혈관벽에 축적됩니다. 주요 증상은하지에 발진이 있고, 복부와 엉덩이에 드물게 발생합니다. 치료를받지 않으면 심장 혈관계의 합병증이나 전염성 과정의 결과로 매우 높은 사망률이 관찰됩니다.

병인학 및 병인

온도가 37도 이하로 떨어지면 침전되는 면역 글로불린 단백질 인 크론 글로불린 (Cryoglobulins)은 질병의 발생을 유발합니다. 병적 상태가 발생할 때 펩타이드가 신체에 나타납니다. 지구상의 거주자 중 약 40 %가 0.8 mg / l 미만의 혈액 속에 이러한 성분을 가지고 있으며 질병은 발생하지 않습니다. 그 원인을 알 수없는 필수적인 저온 글로블린 혈관염과 저온 글로블린 혈증의 2 차 발현이 있습니다.

이 질병은 대부분의 경우 여성 인구에 영향을 미치며 어린이에게는 매우 드뭅니다. 인체에 들어가는 박테리아와 바이러스는 면역 글로불린 단백질 (cryoglobulins)의 형성으로 구성되는 면역 반응의 발달을 유발합니다. 이 화합물은 내부 기관의 모세 혈관 벽에 침착되어 파괴를 유발합니다. 때때로 혈관염으로 고통받는 환자의 혈장에서 단백질이 검출되지 않습니다.

저온 글로블린 혈증의 증상

질병의 징후에는 특정 시스템이 없으며, 모든 환자는 다른 증상을 경험합니다. 그러나 Meltzer의 3 화염은 거의 항상 발생합니다 - 관절 통증, 전반적인 불쾌감, 피부 발진. 통증은 모든 관절에서 나타나고, 불면증은 저체온증과 함께 증가합니다. 염증이 생기면 관절염이 발생합니다. 피부 표면, 특히하지의 하체는 출혈성 발진으로 덮여 있습니다. 발진은 힘들 때 손을 대는 형태이며 눌렀을 때 사라지지 않습니다. 원인은 모세 혈관벽에서 진피로의 출혈입니다. 발진이 진행되면 궤양이나 괴사가 동반 될 수있는 색소 반점이 형성됩니다.

이 질병은 간, 비장, 신장, 내장 및 폐의 기능 장애로 특징 지어집니다. 결장과 소장의 패배로 환자는 복부에 불편 함을 느낍니다. 간과 비장의 혈관이 손상되면이 기관의 크기가 증가합니다. 가장 위험한 것은 신장에서 질병의 국소화입니다. 동시에, 악성 사구체 신염이 발생하여 신부전을 유발합니다.

Cryoglobulinemia는 신경계를 파괴하는데, 이는 민감도의 유의 한 손실에 반영됩니다.

진단은 어때?

  • 완전한 혈구 수와 ESR 수준의 측정. 질병 발생률이 상승하면.
  • 스미어 현미경 검사 - 외래 물질 탐지 용.
  • 생화학 및 면역학을위한 혈액 검사 :
    • 저온 글로블린;
    • 류마티스 인자;
    • 간염 바이러스에 대한 항체;
    • 간 및 신장 검사의 활동 증가.
  • 소변 검사 - 신장 문제를 진단합니다.
  • CT 스캔, MRI 및 흉부 엑스레이;
  • 내부 장기의 초음파;
  • 발진이 발생한 부위의 신장 및 피부 생검.
목차로 돌아 가기

질병 치료

치료가 효과적이기 위해서는 질병의 근본 원인을 제거하고 증상을 없애고 악화를 예방해야합니다. Plasmaphoresis는 치료에 사용됩니다. 절차는 5 % 알부민 용액으로 혈액을 부분적으로 대체하는 것으로 구성됩니다. 절차의 수는 질병의 중증도에 달려 있지만, 매일 또는 3 주 이내로 실시됩니다. plasmamaphoresis가 실패하면, 두 배 여과를 적용하십시오. 약물 요법은 병의 원인 및 중증도와 그 과정에 관여하는 기관에 따라 처방됩니다. 처방 된 약 "Cyclophosphamide", "Methylprednisolone", "면역계의 활동을 감소시키는 인터페론 및 단일 클론 항체. 증상이 완화되면 항 바이러스제를 사용하여 3-4 개월 동안 유지 관리를 계속하는 것이 좋습니다.

필수적인 저온 글로블린 혈관염

정의 필수 저온 글로블린 혈관염 (ECV)은 저 혈관 - 세동맥, 모세 혈관, 세뇨관에 영향을주는 저온 글로블린 혈증과 관련된 전신성 비 육아 종성 혈관염입니다.

ICD 10 : D89.1 - Cryoglobulinemia.

병인학. 일반적인 경우 C 또는 B 형 간염 바이러스의 항원은 EKV를 시작할 수 있습니다.

병인 발생. 병인학적인 요인의 영향으로 저온 성 글로블린이 형성됩니다. ECV 환자의 경우 제 2 형 혼합형 저온 글로블린입니다. 항체로 작용하는 단일 클론 IgM과 항원으로 작용하는 폴리 클론 IgG로 구성된 면역 복합체입니다. 보체는 면역 복합체와 결합한다. 과냉각 저온 글로블린이 미세 혈관계의 혈관 벽에 고정 될 때. 그들에 포함 된 보완 물이 활성화되어 혈관벽에 손상을 입히고, 영향을받는 미세 혈관의 루멘에서 혈전 형성을 유발합니다. Cryoglobulins은 관절의 활막, 신장 사구체, 회음부 구조, 면역 염증 반응을 일으키는 다른 장소에서 고정되어 있습니다.

임상 사진. 이 질병은 저체온 발생 후 며칠 만에 급성이다. 갑자기 낮은 지점이나 엉덩이, 허리에 종종 작은 점 또는 합류 출혈성 자반병이 있습니다. 동시에, 환자는 손, 무릎 관절의 작은 관절에서 대칭적인 다발성 관절통이 옮겨집니다. 아마도 레이노 증후군이 생겼을 것입니다. 다리의 마비와 무감각은 말초 신경 병증의 증상으로 나타날 수 있습니다. 어떤 경우에는 환자가 타액 분비로 고생하고 건조한 음식을 삼키는 것이 어려워지고 양측 말 타액선의 양이 증가합니다 - 쇼그렌 증후군.

질병의 첫 번째 날에는 관절통과 자반병과 동시에 피부 혈뇨 단독 증상이 나타날 수 있습니다. 이 기간 동안 혈뇨는 신장의 미세 혈관의 염증과 혈전증에 의해 발생하지만 사구체 신염에서는 발생하지 않습니다. 작은 장간막 및 장 혈관의 염증 및 혈전으로 인해 특정 위치가없는 복부의 통증에 대해 종종 염려합니다. 복부 통증 증후군은 검은 대변이 나타나기도하고 때로는 신선한 피가 번져 나올 수도 있습니다. 간은 일반적으로 확대되고 촉진에 민감합니다. 이것은 환자의 만성 바이러스 성 C 형 간염의 존재의 증거 일 수 있습니다.

Hemoptysis는 때로는 ECV의 급성기에 나타나며, 드물게 폐출혈이 있습니다. 벽의 염증, 관상 동맥의 혈전증은 심근 경색을 일으킬 수 있습니다.

ECV의 첫 임상 발현 순간부터 2 ~ 3 주가 지나면 사구체 신염 내 면역 복합체가 피부, 관절, 복부 증상이 소실되는 배경에 기인하여 사구체 신염이 발생합니다. Hematuric, nephrotic, hypertensive, 사구체 신염의 혼합 된 임상 변이 형이 형성 될 수 있습니다.

진단 완전한 혈구 수 : 백혈구 증가증, 혈소판 감소증, 증가 된 ESR.

소변 검사 : 질병의 첫 날 - 혈뇨; 후기에는 미뇨 혈증, 단백뇨, 통증이있었습니다.

혈액 생화학 분석 : 프로트롬빈 함량 감소, 피브리노겐 함량 증가, 피브린, 감마 글로불린, PSA에 대한 양성 검사.

면역 학적 분석 : 높은 수준의 순환 면역 복합체, 류마티스 인자에 대한 긍정적 인 반응, C 형 간염 또는 B 형 간염 감염의 징후.

질병의 설득력있는 신호는 혼합 유형 2 크론 글로불린에 대한 혈액 검사입니다.

차동 진단. 이것은 주로 Shenlein-Genoch의 출혈성 혈관염 (알레르기 성 자반병)으로 수행됩니다. 이 질환의 임상 양상은 많은면에서 EKV와 유사합니다. 차이점은 저체온증, 질병의 증상이 나타나기 전, C 형 또는 B 형 간염 바이러스 감염, 혼합 된 2 형 저온 글로블린의 혈액 순환 및 혈액 내 IgA 면역 복합체 부재 때문입니다. 이 모든 것은 ECV의 경우에 발생하지만, Shenlein-Genoch의 출혈성 혈관염의 경우에는 발생하지 않습니다.

일반 혈액 검사.

혈액의 생화학 적 분석 : 프로트롬빈 지수, 피브리노겐, 피브린, 총 단백질 및 단백질 분획물, PSA.

면역 학적 분석 : 순환 면역 복합체의 함량, 저온 성 글로블린의 함량 및 조성, 류마티스 인자 검사, C 형 또는 B 형 간염 바이러스 항체 검사 및 항원 검사.

소변 검사.

치료. 많은면에서 출혈성 혈관염의 치료와 유사합니다, Schönlein-Genoch.

헤파린은 상복부 2500-5000 IU에 하루 2-4 회 피하 주사합니다. 저 분자량 헤파린 (Fraxiparin, Fragmin) 약물을 사용하는 것이 좋습니다. 헤파 리노이드 (sulodexide, danaporooid heparinoid)를 사용할 수 있습니다.

항 혈소판 제제 : 아세틸 살리실산 (하루에 하루에 0.075 회), 티클로피딘 (하루에 0.2-3 회), 디피 리다 몰 (하루에 0.075-23 회), 클로피도그렐.

혈소판과 응집을 억제하기 위해 작은 혈관의 혈전증, thromboxane synthetase 및 thromboxane 수용체 thromboxan 수용체 rhidhrel, 트롬빈 ​​수용체 차단제 vaniprost, IIb / IIIa 수용체 길항제, tirofiban, absiximab이 사용됩니다. 약물은 3-4 주간, 신장염의 경우에는 최대 6 개월 동안 복용합니다.

급성기에는 혈액에서 저온 성 글로블린을 제거하기 위해 반복적 인 혈장 교환 세션이 진행됩니다.

프레드니솔론은 5-7 일의 짧은 과정에서 5 일 휴식 시간 동안 환자의 질량 1 kg 당 0.5-0.7 mg으로 처방됩니다.

레이노 증후군이있는 심하게 흐르는 ECV의 경우, 프레드니손 (Sjogren), 프레드니손 (prednisone)을 1 일 1-2mg / kg의 용량으로 2-3 주 동안 사용합니다.

어떤 경우에는 글루코 코르티코이드를 이용한 펄스 요법이 급속히 진행되는 사구체 신염 (glomerulonephritis)의 발생이 사용됩니다 : methylprednisolone 1000 mg / day 3 일 연속 2 일 cyclophosphamide 1000 mg 1 일 1 회.

B 형 간염 및 / 또는 C 형 바이러스 감염의 존재는 글루코 코르티코이드 및 항 바이러스 약물 (인간 백혈구 인터페론, 류킹 페론, 재조합 인터페론 - 인트론)과 함께 병용 치료의 지표입니다.

저체온 상태에서 ECV 금기증이 옮겨졌습니다.

예측. 예측은 비교적 호의적입니다. 만성 사구체 신염의 형성으로 예후는 더욱 심각해진다.

저온 글로블린 혈증

CRYOGLINEMIC VASKULIT "의학 및 건강 관리"전문 분야의 과학 기사 기사

다양한 강성을 가진 Robopeds 생성

베를린 공대 (University of Berlin)의 연구원은 가변 강성 작동기 (variable stiffness actuator)를 개발했다. 이 연구 결과는 ICRA 2015 컨퍼런스에서 시연되었으며 보고서의 텍스트는 대학 웹 사이트에 게시되었습니다.

스테이크의 부드러움은 엑스레이의 도움으로 결정하는 것을 배웠습니다.

노르웨이의 민간 연구 기관인 SINTEF의 과학자들은 약한 x- 선을 사용하여 날고기의 품질을 테스트하는 기술을 개발했습니다. 새로운 기술의 보도 자료는 gemini.no에 게시됩니다.

임무의 리더십은 두 단계로 LightSail 위성을 배치하기로 결정했습니다. 광전지가 장착 된 측면 패널은 수요일에 열리고 항해 개시 명령은 금요일에 예정되어있다.

Cryoglobulinemic vasculitis - 질병의 심장부에서 면역력이 약 해짐

2012 년 12 월 21 일

Cryoglobulinemic vasculitis 혈관염 - 혈관이 작동을 거부 할 때 - 이것은 무거운 진행성 과정을 특징으로하는 가장 탐험되지 않은 유형의 혈관염 중 하나입니다. 이 질환의 가장 중요한 것은 적절한시기 적절한 탐지와 적절한 치료입니다. 혈관염은 먼저 모든 환자의 처방전을 엄격하게 따라야하는 환자 자신의 입장에서 심각한 태도를 필요로합니다.

Cryoglobulinemic vasculitis 란 무엇인가?

이것은 특별한 단백질 인 cryoglobulins이 혈액 내에 나타나는 질병입니다 - 면역 글로블린은 37 ℃ 이하의 온도에서 침전되며, 일반적으로 가열하면 용해됩니다. 침전 반응의 결과로, cryoglobulin은 모세 혈관 벽에 침착되어 그들을 파괴합니다. 면역 반응 침전은 항원과 항체 사이의 상호 작용으로 불용성 면역 복합체를 형성합니다.

신체의 항체는 항원이라고하는 외래 물질 (예 : 감염성 물질, 외래 단백질 등)에 의해 생성됩니다. 일반적으로 항원 - 항체 복합체는 신체 손상없이 손상되지 않습니다. Cryoglobulinemic vasculitis는 다양한 장기와 조직의 모세 혈관 손상을 유발합니다.

이 질병에 대한 항원은 다양한 바이러스와 박테리아가 될 수 있지만, 대부분의 경우 C 형 간염 바이러스 또는 그 핵심 부분 인 단백질입니다. 왜 이런 일이 발생하는지 알 수 없습니다. 또한, 소량의 저온 성 글로블린이 혈관염을 일으키지 않으면 서 많은 사람들의 혈액에 존재하는 것으로 밝혀졌습니다. 반대로, 저온 글로블린 혈관염의 증상은 혈액 내에 해당 복합체가 존재하지 않아도 나타날 수 있습니다. 이것은 질병을 더욱 신비하게 만든다.

심각한 신장 손상 및 B 세포 림프종의 발생과 함께 HCV 관련 저온 글로블린 혈관염. CD20 및 항 바이러스 요법에 대한 단일 클론 항체를 사용하여 예후를 변화시키는 현대적 가능성

N.A. Mukhin, L.V. Kozlovskaya, L.Yu. Milovanova, S.V. Tegay, N.B. Gordovskaya, T.M. Ignatov, I.S. 쿠 들린 스키

GOU VPO "처음 MGMU. I.M. Sechenov "러시아 보건 사회 개발부, Moscow State Rheumatology 연구소, 러시아 과학원, Moscow

특정 환자의 사례는 HCV 관련 저온 글로블린 혈증의 신장 손상, B 세포 림프종의 발달, 항 바이러스 요법의 현재 가능성 및 CD20에 대한 단일 클론 항체 치료에 대해 논의합니다.

I.S. 쿠 들린 스키. 환자는 48 세이며 연금 수령자이며 과거에 군인이었습니다 (그림 1).

2001 년 그는 다리의 피부에 반복적 인 출혈성 발진이 나타나는데, 운동 후 저체온증이 자발적으로 퇴행하여 피부의 과다 색소 침착을 남겼습니다. 피부과 전문의는 향후 6 년 동안 여러 가지 연고를 사용하여 국소 치료를 시행했습니다.

2007 년 여름, 일상적인 스크리닝으로 HCVAb가 처음 발견되었으며, HCVRNA, 유전자형 1c, 높은 바이러스 부하 (1.3 × 106 copies / ml), 바이러스 간 손상이 의심되었다. 2007 년 9 월, 그는 병원에 처음 입원했습니다. E.M. 타 리바. 검사 기간 동안, CRP와 류마티스 인자의 높은 수치 인 AST와 ALT의 중간 정도의 증가가 처음으로 검출되었는데, 이는 보체의 검출 할 수없는 수준이며, 최소 단백질 뇨였다. 만성 C 형 간염으로 전신 증상 (피부 및 신장 손상이있는 저온 글로블린 혈관염)으로 진단됩니다. 항 바이러스 요법 (PVT)과 페 길화 인터페론 α2b 및 리바비린의 병용 요법이 시작되어 12 주간의 치료 후에 초기 바이러스 반응이 얻어졌다. 혈청 HCVRNA가 사라졌다. 저온 글로블린 혈증의 역학은 추적되지 않았습니다.

결과적으로 합쳐진 HTP는 계속되었지만 페 길화 된 인터페론 α2b는 300 만 IU h / d의 계획에 따라 수명이 짧은 레아 페론으로 대체되었으며 리바비린은 같은 용량으로 남아있었습니다. 치료의 내약성은 만족 스러웠고, 간 효소 수준의 점진적인 정상화가 나타 났고, 발진의 새로운 요소는 나타나지 않았다. 혈청 HCVRNA는 전체 치료 기간 동안 단단하게 검출되지 않았고 2008 년 8 월에 치료가 완료되었습니다.

2008 년 9 월에 교통 사고를 당했고 환자는 폐쇄 된 두개 내 뇌 손상, 기흉, 좌측 신장 손상으로 인해 거주지에 입원했다. 입원 기간 동안 간 효소가 적당히 증가했으며 C 형 간염 바이러스의 복제가 다시 발견되어 2008 년 12 월까지 2.6 × 106 copies / ml가되었습니다. HTP는 갱신되지 않습니다.

점차적으로 약점이 생기고 급격한 피로가 증가하기 시작했으며 아열 감반 증상이 주기적으로 나타 났으며 다리의 피부에 신선한 출혈성 발진이 있었고 저녁에는 발이 붓습니다. 2009 년 여름, 저체온 후, 열이 38 ° C로 나타날 때 상태의 악화, 마른 기침. 양측 성 다한증, 양측 성 다한증 입원시 단백뇨가 2g / day로 증가하고 적혈구 증가증이 나타납니다. 거주지 검사에서 크레아티닌 수준이 1.6mg / dl로 증가했으며 다시 한 번 크리오 글로불린이 발견되었습니다. 폐렴은 항암 요법이 양성의 X 선 역학을 이용하여 시행 되었으나 심각한 약화, 저열, 호흡 곤란, 다리와 발의 말초 부종이 증가하며 혈압의 유의 한 증가가 나타났다. 다리와 발의 피부 발진이 현저히 증가했으며 오른쪽 다리에 궤양 부위가 나타났습니다. 이 상태는 피부와 신장의 손상을 동반 한 HCV 관련 저온 글로블린 혈관염의 악화로 간주됩니다. 2009 년 9 월 이후 PZ는 20mg / day의 용량으로 처방되었으며, 환자는 2 주 동안 긍정적 인 효과를 보였습니다. 체온이 정상화되었습니다.

그림 1. 환자의 부인병 병력 B. 48 세, 작성자.

2009 년 9 월에 병원에 입원했습니다. E.M. 타 리바. 입원시 상태는 심각합니다. 호흡 곤란, 다리 궤양으로 인한 피부 변화, 사지의 심한 붓기, 최대 200 및 120mmHg의 혈압. 예술. 원위의 팔과 다리의 민감도와 감각 저하가 나타났다. 하부 섹션에서 폐 크레오 피스의 청진. 신 혈압 수준의 단백뇨 증가, 적혈구 감소증의 현저한 감소,

사구체 여과 및 증가 된 크레아티닌. 면역 억제 요법은 총 1500mg의 PZ와 PZ의 경구 투여 량을 60mg / 일로 증가시키는 "맥박"요법으로 강화되었습니다. 결과적으로, 궤양의 상피화의 시작, 출혈성 발진의 중증도의 감소. 그러나 다량의 말초 부종, 고혈압, 신장 및 급성 신염 증후군이 지속되었다.

폐의 CT 스캔은 섬유화 폐포의 징후로 여겨지는 침착 된 유리 증상 인 간질 변화를 나타 냈습니다. Cryoglobulins과 0 수준의 보체가 계속 발견되어 혈청 단백질의 전기 영동에서 M-gradient가 처음으로 나타납니다. 이 점에 관해서, 환자는 러시아 과학 아카데미의 주립 연구소 (State Research Centre)에서 자문을 구하여 추가 검사를 받았다. 골수에서의 트레파 노비 오파타의 연구에서 IgM, CD19 +, CD20 +, CD22 +의 κ- 사슬에서 클로닝 된 B- 림프구의 초점 성숙 세포 - 세포 증식이 검출되었다. 면역 화학적으로 paraprotein M-κ가 혈액에서 발견되었고 Bens-Jones κ-type 단백질이 소변에서 발견되었습니다. 이러한 변화는 환자가 단클론 림프 증식을 보임을 시사합니다. 골수에 대한 대조군 연구에서 세포 사멸의 억제제 인 bcl2가 검출되었으며, 주변부 세포의 B 세포 림프종이 진단되었다.

cryoglobulinaemic 혈관염 신장병 (신염 및 ostronefritichesky 증후군), 폐 (섬유화 폐포 염), 피부 (괴사 혈관염), 말초 신경계 (감각 신경 병증) 만성 간염 C 유전자형 1B, 전신 발현과 활성의 낮은 정도의 임상 진단, paraprotein 분비 및 paraproteinuria와 경계 영역 세포에서 B 세포 non-Hodgkin 림프종 (NHL)의 개발.

확인 된 B 세포 림프종 한계 영역, 신 증후군의 움직이지 물론,뿐만 아니라 스테로이드 치료 중 감염 합병증의 개발 (재발 성 폐렴)의 관점에서 antiCD20 단일 클론 항체를 임명하기로 결정 - 리툭시 맵을 - 후

PZ의 양을 20 mg / day로 줄이십시오. 1 주일 간격으로 리툭시 맙 500 mg을 2 in / in 도입 한 다음 한 달 후 한 번 더 실시. 그 결과, 궤양 괴사 성 피부 결함이 완전히 상피화되고, 붓기가 사라지고, 혈압이 정상으로 되돌아 가고, PU가 3g / 일로 감소하고, 혈청 단백질 수준이 증가했다.

PZ를 완전히 폐지 한 2010 년 1 월 이후, 페 길화 인터페론 α2α 180 μg / 일 및 리바비린 1000 mg / 일을 사용한 항 바이러스 치료가 시작되었습니다. 12 주 후 조기 반응이 있었지만 헤모글로빈 수준이 63 g / l까지 감소하여 빈혈이 발생하여 리바비린 치료와 관련되었다.

리바비린의 용량은 800으로 줄고 400mg으로 줄였으며 적혈구 수치는 1 만 U / 주에 긍정적 인 역학 관계를 보였다. 결과적으로 다시 제기되었습니다.

리바비린은 최대 800mg / 일까지 투여됩니다. 반복적 인 trepanobiopsy로 인해 림프종의 진행 징후가 발견되지 않았고, 또한 paraprotein 수준의 감소, 저온 글로 브로린의 감소 및 사라짐이 나타났습니다.

48 주에서 OEM이 여전히 OEM의 12 주 후 달성 aviremiya 적혀있다, 단백뇨이었다 0.76 g / 일, eritrotsiturii을 사라, 혈압, 혈청 크레아티닌의 정상화; 보체의 용혈 활성이 현저하게 증가한다. 또한, 단일 클론 성 감마 병증의 수준이 감소했습니다.

따라서 C 형 만성 C 형 간염 환자는 HCV 감염 표지자, 고 콜린 글로블린 혈증, 제로 보체 (zero complement) 및 임상 적 징후가 발견 된 지 6 년 후 혈관 자반병이 나타났습니다. 바이러스 백신 접종

치료로 aviremia와 Cryoglobulinemic vasculitis의 임상 증상의 소멸을 허용했다. 재발 cryoglobulinemic 사구체 신염의, 동맥염, 신경 병증 괴사 성 폐포를 섬유화의 개발, 심각한 악화와 혈관염 (신 특징 (자동차 사고 후) 재발 성 바이러스 감염의 배경에 발생한 새로운 악화 cryoglobulinemic 혈관염,,,

급성 신염 증후군, 높은 AH 및 신부전), B 세포 NHL의 발병이 포함됩니다. 프레드니솔론, 리툭시 맵 및 후속 HTP (48 주 동안)를 사용한 적극적인 치료로 인해 배경에서 저온 글로블린 혈증의 모든 증상이 완화되었습니다

N.A. 무킨. 제시된 임상 관찰은 다시 HCV 감염과 관련된 혼합 된 KG의 문제의 긴급 성을 강조한다. 우선, 저온 성 글로블린 혈관염의 발생 기전에 대해 논의하고 관련 임상 증상의 범위를 설명하고,

그들의 기원에서 림프 트로픽 간염 바이러스의 역할.

S.Y. 밀로 바 노프 Cryoglobulinemia (CG)는 XX 세기의 시작 부분에 기술되어있다. 37 ℃ 이하의 온도에서 가역적으로 침전되는 하나 이상의 면역 글로불린의 혈청에 존재하는 것을 특징으로한다.

"저온 성 글로블린"이라는 용어는 저온에서의 강수 현상이 글로불린에 의존한다는 것을 증명할 수 있었던 Lerner와 Watson에 의해 1948 년에 제안되었다.

자반증, 관절통 및 약점 나중에 후 사구체 랭크 트라이어드 멜쩌, 식별 - 처음 CT의 임상 적 가치는 서로 다른 세 가지의 임상 증상과 관련된 이소 타입의 면역 글로불린을 포함하여 1966 "필수"혼합 한랭 글로불린 혈증에 기재된 M. 멜쩌가있다.

1974 년 J.C. Brout et al. (cryoprecipitate)의 성분에 따라 3 종류로 분류된다. 이 분류에 따르면, 타입 II 및 III을 혼합하고, CG는 모노클 IgMκ (유형 II) 또는 폴리 클로 날 IgM의 류마티스 인자 (RF)와 항원의 속성 (타입 III)로 구성되는 - 일반적으로 IgG의 클론.

1974 년 J.C. Brout et al. (cryoprecipitate)의 성분에 따라 3 종류로 분류된다. 이 분류에 따라 II 형과 III 형은 혼합 된 KG에 속하며 류마티스 인자 (RF)와 항원 (대개 다 클론 성 IgG)의 특성을 지닌 단일 클론 IgMκ (II 형) 또는 다 클론 형 IgM (III 형)으로 구성됩니다.

1989 년에 HCV가 확인 된 직후, 혼합 된 CG와 HCV 감염 사이의 관계가 주목되어 CG 문제에 관심의 새로운 물결을 불러 일으켰고 연구의 극적인 변화를 이끌었다. 현재 혼합 된 CG 유형 II는 특정 것으로 간주됩니다.

혼합 CG (주로 유형 II), 혈청 한랭 글로불린을 검출하고, 동결 침전 제제 CHC, 동결 침전 제제 수십에서 HCV RNA의 농도를 갖는 환자의 약 절반이있는 환자의 80-95 %가 HCV 감염의 검출에 의해 증명 만성 HCV 감염 마커 혈청 농도의 천 배. 면역 복합체의 형성 (항 HCVIgG - IgMκ-RF)에 관련된 검증 HCV 바이러스 항원 및 조직 손상 [9, 13]에서 계내 혼성화 방법에서의 HCV RNA를 검출한다.

우리는 만성 C 형 간염 (CHC)의 진단이 확립 된 간세포 암 환자 130 명을 대상으로 혼합 CG 빈도에 대한 연구를 실시했다. 혈청에서 CG가 37 %의 환자에서 검출되었다. 미국에서 HCV에 감염된 사람 중 SCG의 빈도는 이탈리아에서는 34 %에서 프랑스에서는 54 %로 추산됩니다 [13].

HCV 관련 KG의 병인에있어서, B 림프구의 우세가있는 HCV의 림프 액 상태가 중요하다. (CD81 B 림프구로 확인 상호 E2 HCV) B 림프구의 표면상의 특정 수용체와 항원과의 상호 작용의 결과는자가 항체 및 t 면역 복합체 형성의 광범위한 스펙트럼의 생산 증가와 B 림프구의 폴리 / 올리고 / 클론 증식이다. H. CG의 임상 적 증상의 기초가되는 면역 병리학 적 반응의 기질을 만드는 혼합 된 저온 성 글로블린. 일부 환자에서는 유전 적 돌연변이가 축적 된 B- 림프구의 장기간 활성화가 악성 B 세포 증식을 유발한다 [9,

HCV와 관련된 혼합 된 KG를 가진 환자의 30 %에서 임상 증상이 나타나며, 이는 작은 혈관의 일차 병변이있는 저온 글로블린 성 면역 복합 백혈구 파괴성 혈관염을 기반으로합니다. 발병 cryoglobulinemic 혈관염은 가장 철저하게 피부 혈관염 예를 연구 : 피부의 혈관에서 면역 복합체는 HCV 항원 (코어, E2), IgG의 (안티 HCV) 및 단일 클론 IgMκ-RF에서 현장에서 형성된다. 보체 활성화는 C1q에 대한 수용체를 가진 염증 및 백혈구의 개발 흡착 (백혈구 혈관염)을 통해 내피 세포와 C1q에 결합 특이성 multimolecular 복합체 리드. 피부 혈관염 (혈관 자반병), 관절 침범

(관절염, 관절염)은 Meltzer (자반병, 관절통 및 약점)의 고전적 삼중 체의 일부로 KG-vasculitis의 가장 흔한 증상입니다. 또한, 패배가있다.

타액선, 말초 신경계 (감각 또는 감각 운동성 다발성 신경 병증), 신장 (저온 글로블린 혈증 성 mesangiocapillary glomerulonephritis). 덜 자주

관련된 선박 위장관, 뇌, 관상 혈관 [1, 3, 7, 13, 24 (우리가 섬유화 폐포 염을 환자에서 관찰 된 바와 같이, OR) 폐 맥관 염 현상 (도. 2).

혼합 된 KG 및 HCV 감염과 관련된 전신 증상은 질병의 임상상에서 가장 중요하게 될 수 있으며, 류머티스 학, 혈액학, 피부학 및 기타 마스크를 유발하여 늦게 인정받을 수 있습니다. 우리가 논의중인 환자에서 피부병 학자가 오랫동안 관찰 한 피부 자반병으로 데뷔 한이 병은 C 형 간염 바이러스와의 연관성이 6 세 이후에만 확립되었습니다

년 Purpura는 반복적 인 성질을 나타내 었으며, 악화는 HCV 감염의 재발과 일치했습니다. 마지막 악화는 피부의 심한 궤양 - 괴사 성 병변 - 두 팔다리의 광범위한 궤양 성 결손이 특징입니다. 프레드니손을 이용한 "맥박"치료 후

궤양의 상피화가 시작되었지만 리툭시 맵을 추가 한 후 신속하고 최종적인 상피화가 일어났습니다.

CG가없는 HCV 감염 환자에서 전신 증상의 발현이 가능하지만, CG없는 환자보다 이러한 증상의 유령 및 빈도가 유의하게 높았다 (그림 2). CT 환자 및 면역 질환의 상당히 높은 진동수 - (92.2 대 29 %에서) 용혈성 보체 활성의 감소, 면역 글로불린 M의 증가 된 레벨 (Y 68.8을 (84.4 대 24.2 %로) 고 활성 RF 20.9 %). HCV 감염 (cryoglobulinaemic mesangiocapillary 사구체 신염, B-NHL의 개발)과 관련된 심한 전신 증상 CG는, 혈관염의 임상 증상을 개발하기 전에 권. H.에서, 이전 단계에서 항 바이러스 치료의 사용을 증명하는 예측을 결정할 수 있음을 알 수있다.

N.A. 무킨. Cryoglobulinemic vasculitis 및 HCV 감염의 가장 심각한 예후는 임상 적으로 알려져 있으며, 잘 알려진대로 신장 손상, 주로 저온 글로블린 혈증 MCCH입니다. HCV 감염 및 CG와 관련하여 설명되는 GN의 다른 조직 학적 유형은 무엇이며, 저온 글로블린 혈증 HCV- 관련 mesangiocapillary GN의 특징은 무엇입니까?

Nb Gordovskaya. 사실, 만성 HCV 감염의 광범위한 전신 증상 중 신장 손상은 종종 예후를 결정합니다 [2, 4, 5, 13, 24].

C 형 간염 바이러스 감염과 관련하여 여러 가지 조직 학적 유형의 GN (표 참조.) 그리고 cryoglobulinaemic nekrioglobulinemichesky mesangiocapillary GN (마이크로 헨리) 또는 외국 용어에서, 막성 GN, 미만성 흉막 proliferativno- GN, 막성 GN (MGN)을 설명했다. C 형 간염 바이러스에 감염된 사람들, 최소 변화의 신염, FSGS, IgA 신 병증 및 좀더 드문 유형 (섬유 성 GN, 면역 다크 트리트 GN)이 있지만 HCV 감염에 의한 이러한 유형의 GN의 인과 관계는 확실합니다 입증되지 않았다.

1996 년 이탈리아의 신장 생검 등록부에 따르면 HCG 감염은 저온 글로블린 혈증 MCCH 환자의 88.4 %에서 발견되었으며, SCG가없는 MCGN 환자 (17.8 %)에서는 유의하게 낮은 빈도를 보였다.

우리의 데이터에 따르면, 신장 손상은 CG 환자의 17.5 % (57 명 중 10 명)에서 진단되었으며, 2 년 동안 HCV가 확진 된 혈액학 부서의 180 명의 환자에서 확인되었습니다 [5].

대부분의 연구자들에 따르면 HCV 감염 환자에서 발생하는 GN은 주로 저온 글로블린 성을 지니고 있지만 일부 저자 인 R.G. Johnson, G.D'Amico는 HCV 감염의 일부로 비 -cryoglobulinemic 신장 손상의 가능성을 제시합니다.

[10, 17] (그림 3). Cryoglobulinemic GN의 기원에서 주요한 역할은 WA cross-idiotype의 항원 결합 부분에 존재하기 때문에 II 형 혼합 CG의 단일 클론 성 성분에 속한다고 믿어진다.

신장의 조직 구조, 특히 fibronectin mesangial matrix. 이것은 유형 II CG가 HCV와 관련된 환자에서 GN의 높은 발병률을 설명합니다 (유형 III보다 3 배 더 자주 발생 함).

MCHN의 발달은 내피 세포 및 신장 사구체 간질에서 IgMκ-RF 및 항 -HCV IgG 클래스로 구성된 면역 복합체의 침착에 의해 유발된다.

S.V. 테게이 우리는 환자에서 신장 손상의 징후가 나타나기 전에 HCV 감염의 지속 기간을 예측했으며 평균 약 197 개월이라는 것을 발견했다 [5]. HCV의 장기 지속성은 III 형 SCG의 진화에 필수 조건으로 여겨지며 GN을 포함한 저온 성 글로블린 혈관염의 임상 증상 발현에 주요 역할을하는 단클론 항체 IgMκ를 포함하는 2 형의 면역 글로불린의 2 종 폴리 클로 날 성분을 함유하고있다.

문헌에 따르면, III 형 CG가 혼합 될 때까지 HCV의 지속성은 혼합 형 II CG (신 증후군 유형)의 발병이 14.2 ± 13.7 세가되기 전에 7.6 ± 7.7 년이며, 저온 글로블린 혈증의 첫 발현에서 GN이 발생한다 - 약 4 년 (0 ~ 492 개월) [7, 13,

24]. 그러나 몇몇 환자 (14 %)에서 SCG (피부 자반병, Meltzer triad, neuropathy, Raynaud 및 Sjogren 증후군, 위장 장애 및 폐)의 다른 전신 증상과 동시에 신장 손상의 임상 징후가 발생했으며, nefritic mask "KG). 우리가 논의하고있는 신장 손상 외에도, 저온 성 궤양, 다발성 신경 병증 및 Meltzer 삼중 체의 발달과 함께 피부 자반병, 다른 자발적인 저온 글로블린 혈관염이 주목되었습니다.

Cryoglobulinemic MCHI (MCHI Type II)는 HCV 감염의 주요 손상 유형으로 간주됩니다. 우리의 데이터에 따르면, HCV 감염과 신장 손상 환자의 경우, 저온 글로블린 혈증 MCHN의 형태 학적 그림이 75 %에서 검출되었고, 저온 글로블린 혈증 및 비 - 저온 글로블린 혈증 MPGN은 훨씬 덜 빈번하게 관찰되었다 [5].

저온 글로블린 혈증 MCGN (도 4)에 의한 신장의 형태 학적 변화는 제 1 형의 특발성 MCGN과의 구별을 가능하게하는 몇가지 특이성을 갖는다. 이러한 특징들은 다음과 같다 : 1) 저온 글로블린의 침전물로 구성되고 원 섬유 또는 결정질 구조의 외관을 갖는 전자 현미경 검사를 갖는 intracapillary ( "intraluminal") 혈전; 2) 주로 단핵 세포 (백혈구의 급성기에 침윤하는 단핵구의 수는 백혈구의 수에 의한 다량의 침윤에 기인 한 사구체의과 다공성이다.

하나의 사구체에서 80 개의 세포에 도달하는데, 이는 환자에서 평균 4 배 더 많은 양, 예를 들어 활성 증식 성 루푸스 신염); 3) 신장 사구체의 기저막이 두 배가되고 두껍게 나타 났으며 (주로 외과 단핵구의 위치 때문이며 간질 간질 및 간질 세포의 삽입으로 인한 것이 아님); 4) 중소 구경 동맥 혈관염 (fascinoid necrosis) 및 단핵구 침윤 (monocytic infiltration) 부위. 경화성 변화는보다 흔하게 중등도로 표현되며 영구적으로 발견됩니다. 그러나, 약 10 %의 경우에, Centroobular 경화증의 영역을 가진 MCHD의 패턴이 발견됩니다. 형태 학적 및 면역 학적 사진은 1 기의 특발성 소엽 MCCH와 유사하며

유형의 뚜렷한 단핵구 침윤을 제외하고 [7, 13, 24].

집중적 인 치료를 포함하여 중등도의 뚜렷한 비뇨기 증후군을 앓고있는 환자의 일부 (25 %)에서 생검 물질의 조직 학적 검사 중에 mesangioproliferative GN의 그림이 나타났습니다.

Nb Gordovskaya. HCV 관련 신장 손상 환자 25 명에서 주요 신장 증후군을 비교 한 결과, GN은 중등도의 요도 증후군에 걸린 64 % (16 명)의 소아에서 적혈구 증과 함께 대다수 (14 명)의 작은 우울 증후군 h 발음 (p / zr에서 100 이상) - 6. 작은 부분 - 16 % (4 명)

신 혈관 증후군 (nephrotic syndrome, NS)이 환자에서 관찰되었는데, 부종은 anasarca 정도, 고 단백뇨 (3.5g / day 이상), 저 단백 혈증, 고지 질 혈증이다. 중등도의 요도 증후군과 NS를 가진 2 명의 환자에서 중등도의 일시적인 크레아티닌 혈증이 관찰되었으며 (나머지 1.5와 2.8mg / dl), 나머지에서는 신장 기능이 손상되지 않았다. 고혈압이 관찰되었다.

중등도의 요도 증후군 (16 명 중 9 명)과 NS를 가진 모든 환자 (4 명)에서 20 % (20 명 중 5 명)에서 급성 신염 증후군 (저 단백 혈증, 적혈구 증가증, 고동맥 고혈압이있는 PU)이 관찰되었다. 이 모든 환자들에서

밝혀진 hypercreatininemia [5].

신장 손상의 정도는 혼합 된 CG의 유형과 정도에 따라 다릅니다. 그래서, 우리의 초기 관찰에서 [2, 4], 크론 글로불린이 입력 된 50 명의 환자 중에서, 소화성 또는 급성 신염 증후군에 의해 나타난 모든 중증 형태의 GN

급성 신부전은 혼합 된 CG (800 μg / ml 이상, cryocrit - 5 % 이상)의 높은 수준으로 II 형에 속한다.

HCV 감염의 맥락에서 저온 성 글로블린 GN의 예후가 좋지 않은 임상 적 기준은 50 세 이상의 나이, 재발하는 피부 자반병,이 질환의 첫 번째 단계에서 혈청 크레아티닌 (1.5 mg / dl 이상) 증가, 낮은 C3 수준 (54 mg / dl), 높은 수준의 저온 흡착 물 - 10 % 이상 [2, 4, 5].

예후가 좋지 않은 경우의 형태 학적 기준은 다량의 모세 혈관 내 (혈관 내) 혈전, 장을 지닌 신동맥의 급성 혈관염

섬유 모세포 괴사 및 단구 벽 침윤.

논의중인 환자는 형태 학적 자료가 없음에도 불구하고 (심각한 중증도로 인해 신장의 생검을 시행 할 수 없음), 임상상을 바탕으로 한 극심한 급성 신염의 존재를 추측 할 수 있습니다

동맥 고혈압, 고 크레아티닌 혈증, 신장 단백뇨, 저 단백 혈증과 결합하여 활동성 저혈구 혈관염의 징후 - 류마티스 인자 (11N)의 극저온 (5 %), 보체 제로 수준. 따라서 환자는 신중한 예후를 매우 중시하며 적극적인 치료 방법을 필요로하는 임상 적 기준을 가지고있었습니다. CD20 (리툭시 맵)에 대한 단일 클론 항체의 항 바이러스 요법 후 신장 기능의 정상화와 함께 임상 적 및 실험적 치료가 이루어졌습니다.

N.A. 무킨. 현재, 일부 형태의 B 세포 NHL과 C 형 간염 바이러스 및 저온 글로블린 혈증의 연결이 확립되어있다. 이 연결은 오늘날 어떻게 설명됩니까?

L.V. Kozlovskaya. 많은 역학 연구의 일반화는 B 세포 NHL 환자 (평균 약 10 %)의 HCV 감염 발생률이 일반 인구 (약 1.5 %) 및 다른 유형의 림프 증식 성 질환 환자의 HCV 감염 발생률을 크게 상회하는 것으로 나타났습니다. 3 %) [12, 16, 19]. B 세포 림프종의 위험은 장기간의 HCV 감염으로 진행되는 혼합 된 KG 환자에서 더 높다고 믿어집니다. HCV 감염의 시작부터 B 세포 NHL의 진단까지의 시간은 혼합 CG-6.26 년 (0.81-24 세)의 진단에서 평균 15 년입니다. B 세포 NHL의 높은 빈도는 HCV 감염이 높은 지역에서 관찰됩니다 (남유럽에서는 북유럽 및 북미보다 높음). HCV 관련 양성 반응성 B 세포 증식을 악성 종양으로 전환시키는 것은 자율 종양 클론을 선택하여 연속적으로 반복 된 돌연변이의 결과로 나타납니다.

HCV 감염과 관련된 B 세포 림프종의 특징은 종종 환자의 나이가 드문 편이며, 간외 국소화 (간, 비장, 타액선), 감염된 순간부터 장시간 (15 세 이상)의 발달, 명확한 의사 소통의 부재

특정 HCV 유전자형 (2a / s 바이러스 유전자형 환자에서 더 높은 빈도의 징후가 있으며 최근에 문제가되었다)과 건성 증후군의 존재가있다 [14,25]. HCV (+) NHL에는 CG가있는 전형적인 WA-cross-type으로 RF를 자발적으로 생성 할 수있는 B- 림프구가 함유되어있는 것으로 나타났습니다. HCV 연관 KG를 가진 WA 교차 형 RF는 면역 글로불린의 VH1-69 / JH4 유전자에 의해 암호화되며 이는 HCV 관련 B 세포 NHL 환자에서도 발현된다 VH1-69 / JH4 유전자 다형성은

저온 글로블린 혈증의 출현, 그리고 가능하면 NHL [9, 15, 26].

최근 HCV와 관련된 B 세포 림프종의 병인에있어 BAFF 인자는 세포 사멸을 억제하고자가 반응성 물질의 생존에 기여하는 TNF 계열 (혼합 CG 환자의 간, 피부 및 혈액에서 발견 됨)의 B 세포를 활성화시킨다 B 세포를 생성하는 반면, HCV 감염은 BAFF의 형성을 유발하는 역할을한다 [9].

BAFF는 B 세포 수용체 세포 (BCR)에 결합하여 증가 된 B 세포 증식으로 생존 신호를 유도하는 것으로 생각된다. 증가 된 B 세포 생존은 종양 변이를 일으키는 유전자 돌연변이의 축적에 기여합니다.

HCV + KG 환자에서 림프구 증식과 관련된 중요한 병리학 적 단계는 bcl2 단백질의 발현이 증가하여 세포 사멸 및 비정상적인 B 세포 생존을 유도하는 염색체 전이로 간주된다 (14,18). 그러나 최근 t (14,18) 전좌가 HCV + NHL 환자보다 HCV + NHL 환자에서 더 빈번하지 않다는 것이 밝혀졌습니다. 주로 확인 된 HCV + NHL 표현형은 변연 영역 림프종 (MCL), 말토 (점막 관련 림프 성 조직) - 림프종, 림프 성 세포 성 림프종

림프종 / 면역 세포종 (Ic), 미만성 대 세포 B- 림프종 (DLBCL).

만성 HCV 감염 및 간, 골수, 비장에서 B 세포 림프 구성 백혈병 (CLL), 면역 세포종 (IC)과 유사한 B 세포 클론 림프구 침윤이 특정 (명백한) 악성 림프종이 나타나기 오래 전에 검출 될 수 있으며, (MLDUS)의 단일 형 림프 증식 성 질환으로보고되었다 [9, 13] (그림 6).

MLDUS는 오랜 기간 동안 수정 불가능한 채로 남아 있으며, 8-10 %만이 명백한 NHL에 들어갑니다. MLDUS 단계에서 종양 퇴행은 HCV 근절 이후에 가능하며, 이는 만성 HCV 감염 환자의 모든 환자에서 림프 증식을 모니터링 할 필요성을 결정합니다.

감염, 조기 진단 및 적시에 활동적인 항 바이러스 요법을 시행 하였다 (그림 5).

논의중인 환자에서 단일 클론 성 감마선 병을 통한 HCV 관련 림프 증식 - 저온 글로블린 혈증 발병의 모든 단계를 추적하여 B 세포 림프종을 추적 할 수 있습니다. 단일 클론 성 림프 증식을 시사하는 첫 번째 증상 (t.

불명확 한 monotypical lymphoproliferative disease (MLDUS)는 혈청에서 paraprotein IgMκ와 소변에서 Bens-Jones κ-type 단백질의 출현이었다. trepanobioptate에서 immunophenotyping을 사용하여 골수를 연구 할 때, 특정 가정에서이 가정을 확증 할 수있는 변화가 발견되었다. 골수 림프 구성 백혈병에서 6 개월 경과 후 trepanobiopsy가 검출되면

apoptosis bcl2의 억제제와 marginal zone의 세포로부터 진단 된 B 세포 림프종.

이 상황에서 나타난 리툭시 맵 치료 및 항 바이러스 요법이 MLDUS가 아닌 정확한 림프종의 단계에서 시작되었다는 사실에도 불구하고 혈청 파라 단백질 및 단백질 소실의 감소로 입증되는 바와 같이 B 세포 림프종의 진행이 둔화 (정지)되기를 바랄 수 있습니다. Bens - Jones 소변. 그러나 위대한 기초와 함께,이 질문은 항 바이러스 요법 완료 후 골수에 대한 대조 연구를 수행 한 후에 대답 할 수 있습니다.

N.A. 무킨. Cryoglobulinemic vasculitis의 주요 원인으로 C 형 간염 바이러스의 역할을 확립하는 것은 치료법의 치료 전략에 근본적인 영향을 미쳤습니다. 끊임없이 개선 된 부정 교합 요법은 현재 치료의 주요 유형으로 간주되며, 이는 단독으로 또는 병인 제와 함께 사용됩니다. HCV-cryoglobulinemic vasculitis의 예전에 가장 좋지 않은 예후를 바꿀 수 있습니까?

T.M. Ignatov. HCV- 저온 글로블린 증후군의 치료는 복잡한 작업이며 다양한 행동 도구를 포함합니다. 이것은 주로 항 바이러스 작용과 항 증식 효과가있는 인터페론 - 알파가 포함 된 항 정신병 치료제입니다. 여기에는 면역 염증 억제,자가 항체 생성 및 면역 복합체 형성, 면역 복합체 및 염증 매개체의 신속한 제거를위한 반복적 인 혈장 분리 세션이 포함 된 전통적인 면역 억제 약물이 포함됩니다. 최근 B- 림프구 (리툭시 맵)의 올리고 및 단일 클론 성 증식의 제거를 목표로하는 점점 더 널리 사용되는 도구.

병인 요법의 제거가 혈관염의 지속적인 완화로 이어질 수 있기 때문에 항 바이러스 요법 (PVT)이 선택됩니다. HCV-cryoglobulinemic vasculitis 환자에서 페 길화 인터페론 -α 및 리바비린 사용의 글로벌 경험 요약

그 양은 지속적인 바이러스 반응 (SVR)의 빈도, 즉 치료 후 6 개월의 aviremia의 보존이 60 %에 이르는 것을 보여 주었고 이것은 이것의 성능과 비교된다.

만성 C 형 간염 환자에서의 치료 [8, 22].

바이러스 반응은 혈관염의 완화 및 B-NHL의 일부 형태의 퇴행 (주로 악성 종양이있는 경계 부위의 림프종)을 동반합니다. 일반적으로 임상 효과는 다음과 관련하여 나타납니다.

혈관염 (혈관 자반병, 관절통, 약점)의 약한 초기 발현. 신장 손상, 심한 형태의 신경 병증 및 괴사 성 피부 혈관염이 항 바이러스 치료에 가장 잘 발달되어 있음이 입증되었습니다. HCV-cryoglobulinemic vasculitis 환자에서

대개 HCV 감염 재발의 빈도가 높기 때문에 (표준에 비해) 긴 요법이 필요하며, 반복 치료가 필요합니다.

및 혈관염 [8, 22].

PVT 후 추적 기간의 증가는 일부 환자에서 림프 증식 (CG 검출, RF 활성 증가, 보체 감소)의 면역 마커가 지속되고 PVT 후반 6 개월 이내에 혈관염 재발이 관찰된다는 것을 보여 주었다 aviremia를 유지하면서 B- 림프종의 발달 [18]. 그 이유는

이러한 재발은 소위 림프구에서의 HCV 지속성 일 수 있습니다. 잠복 성 HCV 감염. "잠재 성"HCV 감염의 가치는 B- 림프구의 HCV RNA 검출과 면역 마커 (CG, RF 활성 및 보체 감소) 사이의 상관 관계에 의해 입증됩니다 [15]. 그러나 HCV RNA가 B 림프구에서 항상 발견되는 것은 아니므로 적어도 일부 환자에서는 HCV RNA가 완전히 제거 된 후 바이러스와 독립적으로 림프 증식을 지속 할 가능성이 배제되지 않습니다. 그것은 또한 유전 인자의 특별한 역할뿐만 아니라 높은 B- 림프구 자극기 생산 (B- 림프구 자극제 - BlyS, BAFF로 알려진) 바이러스의 보존 및 제거 후에도 논의됩니다. 바이러스와 독립적으로 lymphoproliferation을 유지할 가능성은 rituximab을 사용하는 것이 바람직합니다.

HCV-cryoglobulinemic vasculitis 환자의 치료 전략 선택은 혈관염의 징후와 활동에 대한 철저한 평가를 기반으로합니다. 낮은 혈관염 활동, 초기 발현에는 PVT의 격리 된 적용이 권장됩니다. 현대 치료법

HCV-cryoglobulinemic vasculitis의 심각한 형태는 HTP의 후속 과정과 함께 활성 병인 요법의 사용이다 (그림 7) [21].

병리학 치료 방법 중 선호되는 것은 CD20 단일 클론 항체 (리툭시 맵)를 사용하여 림프구 용해 및 세포 사멸을 유발하여 주요 병원성 링크 인 oligo 및 단일 클론 성 림프 증식을 제거하는 것입니다. 가혹한 모양을 가진 환자에있는 rituximab의 사용에서 지금까지 얻은 경험

이전의 면역 억제 및 / 또는 PVT에 내성 인 HCV-cryoglobulinemic vasculitis는 환자의 거의 절반에서 80-90 %의 임상 적 개선, 즉 완화를 달성하여 높은 효능을 보였다. 이 치료법의 단점은 치료 후 수 개월 후에 혈관염의 악화와 함께 치료 후 바이러스 복제를 활성화시킬 수있는 확립 된 가능성의 영향으로 인한 불안정성입니다. 이것이 리툭시 맵 요법 후에 PVT의 사용을 권장하는 근거가되었습니다 [6, 22].

최근 몇 년 사이에 HCV-cryoglobulinemic vasculitis (B- 림프종 관 찰 포함) 환자에서 PVT의 분리 된 사용과 비교하여 rituximab 및 항 바이러스 약물과의 병용 요법에 대한 연구가 수행되었다 [7, 8]. 이 중 하나에서

이전의 치료에 저항력이있는 환자들을 포함하는 연구들에 따르면 병합 요법 (리툭시 맵과 PVT) 그룹에서 임상 적 완화의보다 빠른 개시, 신장 손상 및 B- 림프종의 완화의보다 빈번한 달성,

면역 반응 (KG가 사라짐)은 HTP를 투여받는 환자 군에서보다 높았다. 그러나 치료 4 년 후의 지속적인 임상 적 완화의 빈도는 두 군에서 모두 같았고 56 %에 달했다 [23]. 이전에 치료를받지 않은 중증의 HCV-cryoglobulinemic vasculitis 환자를 포함하는 또 다른 연구에서, 영구적 인 완전 반응의 빈도 (바이러스 성, 임상 적, 면역 학적 반응 및 분자 수준에서의 반응 - 올리고 및 단일 클론 성 증식의 소실)

B- 림프구) 치료 3 년 후, 병용 요법 군에서 45.5 %로 PVT 단독 군 (13 %)보다 유의하게 높았다. 올리고 및 단일 클론 성 림프 증식 억제와 관련하여 항 바이러스제 및 리툭시 맵의 작용에 대한 상승 작용에 대해 논의한다. 따라서 현대의 병합 요법은 HCV 관련 저온 글로블린 증후군 환자의 약 50 %에서 예후를 근본적으로 개선 할 수 있습니다.

이 검토에서 제시된 관찰에서, HCV-cryoglobulinemic vasculitis의 재발과 B-NHL의 발달은 PVT의 첫 번째 과정으로 완전히 제거 될 수없는 HCV 감염의 재발과 연관되어있다. 현대적인 복합 요법과 리툭시 맵의 병용

와 항 바이러스 약물 (PegIFN-alpha 포함)은 HTP의 지속 기간을 증가시킴으로써 바이러스 제거 및 질병 완화에 기여할 수 있습니다.

N.A. 무킨. 리툭시 맵과 HTP의 조합을 사용하기위한 최적의 계획이 개발되었는지,이 요법의 안전성 프로필은 무엇이며이 환자 범주의 치료 효과를 높이기위한 전망은 무엇입니까?

T.M. Ignatov. 최적의 병합 요법은 아직 개발되지 않았습니다. 프랑스 연구자들은 리툭시 맵 375 mg / m 2를 4 주 동안 1 주일에 1 회 또는 2 주에 1 회 2 회 1000 mg을 사용했다 (각 주입 전에 40 mg의 프레드 니 졸론

리툭시 맵), 그 다음에 HTP의 발병이 나타났다. 이탈리아에서 실시 된 연구에서 PVT와 리툭시 맵의 동시 투여는 첫 4 주 동안 주당 1 시간에 375 mg / m 2, 5 개월에 1 회 2 회 주입 (각각 전에 20 mg의 프레드니손

리툭시 맵의 도입) [11]. 만족스러운 내약성이 나타났다. 첫 번째 연구에서는 부작용으로 인한 PVT 제거가 환자의 10 %에서 필요했으며 두 번째에서는 모든 환자가 치료를 완료했지만 18 %의 환자에서는 PegIFN-α의 용량이 감소했습니다. 리툭시 맵의 고용량 (1000mg) 도입으로 혈청 질병 증후군이 더 빈번하게 발생하는 것으로 나타났습니다. 또한, 고지혈증이 높은 환자에게 리툭시 맵 1000 mg을 투여 한 후 저온 글로블린 혈증의 악화를 한 가지 관찰 한 바있다. 혈관염의 악화 원인으로 CD20 단일 클론 항체가 IgMκ-KG와 복합체를 형성하는 능력이 논의되었다. 이와 관련하여 주당 375 mg / m2의 리툭시 맵 투여가 ​​선호되며, 저온 백혈병 환자의 경우 치료를 시작하기 전에 혈장 분리가 권장된다.

HCV-cryoglobulinemic vasculitis 환자에서 간전 화성 간경변증 환자를 포함하여 HTP에 금기 사항이있는 환자에게 rituximab을 사용한 경험이 최근 발표되었습니다. 혈관염의 증상뿐만 아니라 간 손상 (단백질 합성 기능의 향상, 복수의 감소)에 대한 그러한 치료와 효과의 안전성은 바이러스 혈증의 수준이 일시적으로 증가 할 가능성에도 불구하고 나타납니다 [20].

향후 몇 년간 새로운 항 바이러스제와 유 전적으로 조작 된 생물학적 약제 (BlyS와 그 수용체에 대한 단클론 항체)의 출현으로 인해 HCV 저온 글로블린 증후군 치료 효과를 더욱 증가시킬 수 있습니다.

N.A. 무킨. 따라서 HCV 감염과 함께 II 형 SCG의 병인학적인 연관성을 확립하는 것은 한편으로는 면역 체계가 바이러스 감염과 상호 작용하는 기작을 이해하는 데 기여하며, HCV 관련 KG 내에서 발생하는 임상 증상의 정확한 해석 방법을 제시한다 현대 치료 전술

이 범주의 환자와 예방 방법을 결정합니다. 오늘날, HCV 환자 치료에서 선택되는 약물은 항 바이러스 및 항 증식 효과를 갖는 인터페론 -α의 페 길화 형태이다. 치료의 중요한 초점은

Cryoglobulinemia와 monoclonal gammopathy의 발달에 책임있는 B- 림프구의 올리고 및 단일 클론 증식을 제거하는 정복 요원.